FORMULÁŘ ZPRÁVY O OTORINOLARYNGOLOGICKÉ (ENT) PROHLÍDCE Tuto stranu vyplňte úplně a velkým tiskacím písmem – viz pokyny pro vyplnění. Údaje o žadateli	VÁZÁNO LÉKAŘSKÝM TAJEMSTVÍM
(1) Žádost ke státu:	(2) Požadováno osvědčení zdravotní způsobilosti: Třída 1 Třída 2 Třída 3
(3) Příjmení:	(4) Dřívější příjmení:	(12) Žádost	Vstupní
Prodloužení/Obnova
(5) Křestní jméno	(6) Datum narození	(7) Pohlaví Muž Žena	(13) Registrační číslo
(401) Tímto prohlašuji, že jsem byl informován a dávám souhlas k poskytnutí všech informací, obsažených v této zprávě a v kterémkoli nebo všech doplňcích, mému určenému leteckému lékaři (AME) a v případě potřeby posudkovému lékaři úřadu vydávajícímu průkazy způsobilosti s vědomím, že tyto dokumenty nebo elektronicky uchovávané údaje budou použity pro vyhotovení osvědčení zdravotní způsobilosti a z důvodů dohledu ze strany oprávněného dohledu za předpokladu, že já nebo můj lékař k nim budeme mít přístup v souladu s platnou právní úpravou členského státu. Za všech okolností bude dodržováno lékařské tajemství.
Datum	Podpis žadatele
(402) Vyšetření kategorie:	(403) Otorinolaryngologická (ENT) anamnéza:
Vstupní
Speciální postoupení
Klinické vyšetření Zaškrtněte každou položku
Normální	Abnormální	(419) Tónová audiometrie
(404) Hlava, obličej, krk, vlasatá část	dB HL (hladina slyšení)
(405) Dutina ústní, zuby	Hz	Pravé ucho	Levé ucho
(406) Hltan	250
(407) Průchodnost nosu a nosohltanu (včetně přední rhinoskopie)	500
1000
(408) Vestibulární system, vč. Rombergova testu	2000
(409) Řeč/hlas	3000
(410) Vedlejší dutiny	4000
(411) Vnější zvukovody, bubínky	6000
(412) Pneumatická otoskopie	8000
(413) Tympanometrie včetně Valsalvova manévru (jen při vstupním vyšetření nebo klinicky indikovaném)	(420) Audiogram
o = vpravo x = vlevo	– – – = vzduch ……… = kost
Doplňková vyšetření (pokud jsou indikována)	dB/HL
Neprovedeno	Normální	Abnormální
(414) Řečový diskriminační test s/bez sluchových pomůcek	–10
0
(415) Zadní rhinoskopie	10
(416) ENG; spontánní a polohový nystagmus	20
30
(417) Kalorický test nebo vestibulární rotační test	40
50
(418) Laryngoskopie – zrcátkem nebo vláknitou optikou	60
70
(421) Poznámky otorinolaryngologa:	80
90
100
110
120
Hz	250	500	1000	2000	3000	4000	6000	800
(422) Prohlášení vyšetřujícího lékaře
Potvrzuji tímto, že žadatel jmenovitě uvedený v této zprávě o lékařské prohlídce, byl mnou nebo ORL specialistou osobně vyšetřen a že tato zpráva s připojenými doplňky, obsahuje úplné a správné nálezy.
(423) Místo a datum:	Jméno a adresa vyšetřujícího: (velkými tiskacími písmeny)	Razítko AME nebo ORL specialisty s číslem:
Podpis AME nebo ORL specialisty:	E-mail:
Telefonní číslo:
Faxové číslo:

POKYNY PRO VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE ZPRÁVY O OTORINOLARYNGOLOGICKÉ (ENT) PROHLÍDCE

Písmo by mělo být čitelné, psané velkými tiskacími písmeny pomocí kuličkového pera. Vyplnění tohoto formuláře psacím strojem/tiskem je také přijatelné. Pokud je k zodpovězení otázek potřeba více místa, měl by být použit čistý list papíru, kde se uvede jméno žadatele, jméno a podpis AME nebo specialisty – otorinolaryngologa, který prohlídku provedl, a datum podpisu. Následující očíslované pokyny platí pro očíslované titulky ve formuláři zprávy o otorinolaryngologické prohlídce.

Neúplné nebo nečitelné vyplnění formuláře zprávy o lékařské prohlídce může vést k nepřijetí žádosti jako celku a může vést k odnětí jakýchkoliv vydaných osvědčení zdravotní způsobilosti. Uvedení nepravdivých nebo zavádějících údajů nebo zatajení relevantních informací vyšetřujícím lékařem může mít za následek trestní postih, zamítnutí žádosti nebo odnětí jakéhokoli z již vystavených osvědčení zdravotní způsobilosti.

AME nebo specialista – otorinolaryngolog provádějící vyšetření by měl ověřit totožnost žadatele. Žadatel by měl být následně požádán o vyplnění položek 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 a 13 formuláře a svým podpisem a datem dát souhlas s poskytnutím lékařské informace (položka 401), přičemž vyšetřující lékař připojí svůj podpis jako svědek.

402	kategorie vyšetření – Zaškrtněte příslušné políčko.

Vstupní – Vstupní vyšetření pro 1. třídu; také vstupní vyšetření při postupu z 2. třídy na 1. třídu (vložte „postup“ v položce 403).

Konziliární – NERUTINNÍ vyšetření ke zjištění ORL (ENT) příznaku nebo nálezu.

403	otorinolaryngologická (ENT) anamnéza – uveďte zde podrobně všechny významné údaje nebo důvody konzilia.

položky 404–413 včetně: klinické vyšetření – Tyto položky společně tvoří celkové klinické vyšetření a každá by měla být označena jako normální nebo abnormální. Všechny abnormální nálezy s jejich komentářem by měly být uvedeny v položce 421.

položky 414–418 včetně: doplňková vyšetření – Tato vyšetření se provádějí pouze z indikace z anamnézy nebo klinického nálezu a rutinně se nepožadují. Pro každý test musí být zaškrtnuto jedno z políček – pokud test nebyl proveden, zaškrtněte toto políčko – pokud test byl proveden, zaškrtněte příslušné políčko pro normální nebo abnormální výsledek. Všechny poznámky a abnormální nálezy by měly být uvedeny v položce 421.

419	tónová audiometrie – Vyplňte údaje v dB HL (hearing level) pro každé ucho ve všech vypsaných frekvencích.

420	audiogram – Vyplňte audiogram podle údajů v položce 419.

421	poznámky a doporučení otorinolaryngologa (ENT) – Zde zapište všechny poznámky, abnormální nálezy a výsledky hodnocení. Uveďte také všechna doporučovaná omezení. Jsou-li jakékoli pochybnosti o nálezech nebo doporučeních, může se vyšetřující lékař spojit s posudkovým lékařem úřadu a poradit se s ním dříve, než uzavře formulář zprávy.

422	údaje o vyšetřujícím otorinolaryngologov (ENT)i – V této položce musí vyšetřující otorinolaryngolog (ENT) podepsat prohlášení, uvést své plné jméno a adresu tiskacím písmem, kontaktní údaje a nakonec orazítkovat formulář svým úředním razítkem obsahujícím jeho /její číslo AME nebo specialisty.

423	místo a datum – Zapište místo (město nebo obec) a datum vyšetření. Datum vyšetření je datem klinického vyšetření a nikoli datem uzavření formuláře. Pokud je zpráva o ORL (ENT) prohlídce uzavřena k jinému datu, zapište datum uzavření v položce 421 takto „Zpráva uzavřena dne ………“.