FORMULÁŘ ZPRÁVY O OFTALMOLOGICKÉ PROHLÍDCE Údaje o žadateli	VÁZÁNO LÉKAŘSKÝM TAJEMSTVÍM
(1) Žádost ke státu:	(2) Požadováno osvědčení zdravotní způsobilosti: Třída 1 Třída 2 Třída 3
(3) Příjmení:	(4) Dřívější příjmení:	(12) Žádost	Vstupní
Prodloužení/Obnova
(5) Křestní jméno	(6) Datum narození	(7) Pohlaví Muž Žena	(13) Registrační číslo
(301) Tímto prohlašuji, že jsem byl informován a dávám souhlas k poskytnutí všech informací, obsažených v této zprávě a v kterémkoli nebo všech doplňcích, mému určenému leteckému lékaři (AME) a v případě potřeby posudkovému lékaři úřadu vydávajícímu průkazy způsobilosti s vědomím, že tyto dokumenty nebo elektronicky uchovávané údaje budou použity pro vyhotovení osvědčení zdravotní způsobilosti a z důvodů dohledu ze strany oprávněného dohledu za předpokladu, že já nebo můj lékař k nim budeme mít přístup v souladu s platnou právní úpravou členského státu. Za všech okolností bude dodržováno lékařské tajemství
Datum	Podpis žadatele	Podpis AME
(302) Vyšetření kategorie:	(303) Oftalmologická anamnéza:
Vstupní
Prodloužení platnosti
Obnova
Konziliární
Klinické vyšetření Zaškrtněte každou položku	Zraková ostrost
Normální	Abnormální	(314) Vidění do dálky 5/6 m
(304) Oči zevně a víčka	Nekorigované	Brýle	Kontaktní čočky
(305) Oči, povrch (štěrbinová lampa, oftalmoskop)	Pravé oko	Korigováno na
(306) Poloha a pohyblivost očí	Levé oko	Korigováno na
(307) Zorná pole (srovnání)	Obě oči	Korigováno na
(308) Zornicové reflexy	(315) Vidění na střední vzdálenost 1 m
(309) Pozadí (oftalmoskopie)	Nekorigované	Brýle	Kontaktní čočky
(310) Konvergence	cm	Pravé oko	Korigováno na
Levé oko	Korigováno na
(311) Akomodace	D	Obě oči	Korigováno na
(316) Vidění do blízka 30 – 50 cm
(312) Rovnováha okohybných svalů (v prismatických dioptriích)	Nekorigované	Brýle	Kontaktní čočky
Na vzdálenost 5m/6m	Do blízka na 30–50 cm	Pravé oko	Korigováno na
Ortho	Ortho	Levé oko	Korigováno na
Obě oči	Korigováno na
Eso	Eso	(317) Refrakce
Exo	Exo	Sph	Cyl	Osa	Do blízka
Hyper	Hyper	Pravé oko
Cyklo	Cyklo	Levé oko
Tropie: Ano Ne	Forie: Ano Ne	Vyšetřena aktuální refrakce	Předpis brýlí indikován
Test rezervy fúze:	Neproveden	Normální	Abnormální
(313) Barvocit	(318) Brýle	(319) Kontaktní čočky
Pseudo-isochromatické tabulky	Type: Ishihara (24 tabulek)	Ano Ne	Ano Ne
Počet tabulek:	Počet chyb:	Druh:	Druh:
Indikováno podrobnější vyšetření:	Ano	Ne
Metodika:	(320) Nitrooční tlak
Třída 1 a 2	Barevně spolehlivý	Barevně nespolehlivý	Vpravo (mmHg)	Vlevo (mmHg)
Pro ATCO	Normální trichromat	Ano Ne
Metoda: Normální Abnormální
(321) Poznámky oftalmologa:
(322) Prohlášení vyšetřujícího lékaře
Potvrzuji tímto, že žadatel jmenovitě uvedený v této zprávě o lékařské prohlídce, byl mnou nebo očním specialistou osobně vyšetřen a že tato zpráva s připojenými doplňky, obsahuje úplné a správné nálezy.
(323) Místo a datum:	Jméno a adresa vyšetřujícího oftalmologa (velkými tiskacími písmeny)	Razítko AME nebo oftalmologa s číslem:
Podpis AME:	E-mail:
Telefonní číslo:
Faxové číslo:

POKYNY PRO VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE ZPRÁVY O OFTALMOLOGICKÉ PROHLÍDCE

Písmo by mělo být čitelné, psané velkými tiskacími písmeny pomocí kuličkového pera. Vyplnění tohoto formuláře psacím strojem/tiskem je také přijatelné. Pokud je k zodpovězení otázek potřeba více místa, měl by být použit čistý list papíru, kde se uvede jméno žadatele, jméno a podpis AME nebo oftalmologa, který prohlídku provedl, a datum podpisu. Následující očíslované pokyny platí pro očíslované titulky ve formuláři zprávy o oftalmologické prohlídce.

Neúplné nebo nečitelné vyplnění formuláře zprávy o lékařské prohlídce může vést k nepřijetí žádosti jako celku a může vést k odnětí jakýchkoliv vydaných osvědčení zdravotní způsobilosti. Uvedení nepravdivých nebo zavádějících údajů nebo zatajení relevantních informací vyšetřujícím lékařem může mít za následek trestní postih, zamítnutí žádosti nebo odnětí jakéhokoli z již vystavených osvědčení zdravotní způsobilosti.

AME nebo specialista – oftalmolog provádějící vyšetření by měl ověřit totožnost žadatele. Žadatel by měl být následně požádán o vyplnění položek 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 a 13 formuláře a svým podpisem a datem dát souhlas s poskytnutím lékařské informace (položka 301), přičemž vyšetřující lékař připojí svůj podpis jako svědek.

302	kategorie vyšetření – Zaškrtněte příslušné políčko.

Vstupní – Vstupní vyšetření pro 1. a 2. třídu; také vstupní vyšetření při postupu z 2. třídy na 1. (vložte „postup“ v položce 303).

Obnovení/prodloužení platnosti – následuje úplné oftalmologické vyšetření (při refrakční vadě).

Konziliární – nerutinní vyšetření ke zjištění oftalmologického příznaku nebo nálezu.

303	oftalmologická anamnéza – Uveďte podrobně každý anamnesticky údaj nebo důvod konzilia.

položky 304–309 včetně: klinické vyšetření – Tyto položky společně tvoří celkové klinické vyšetření a každá by měla být označena jako normální nebo abnormální. Všechny abnormální nálezy nebo poznámky o vyšetření by měly být uvedeny v položce 321.

310	konvergence – Uveďte bod konvergence do blízka v cm měřený pomocí pravítka pro měření blízkého bodu RAF. Zaškrtněte prosím také, zda je nález normální nebo abnormální. Všechny abnormální nálezy nebo poznámky o vyšetření uveďte v položce 321.

311	akomodace – Uveďte číselné hodnoty v dioptriích naměřené pravítkem pro měření blízkého bodu RAF nebo jejich ekvivalentem. Zaškrtněte prosím, zda je nález normální nebo abnormální. Všechny abnormální nálezy nebo poznámky o vyšetření uveďte v položce 321.

312	rovnováha okohybných svalů – Rovnováha okohybných svalů se zjišťuje na vzdálenost 5 nebo 6 m a nablízko na 30–50 cm a výsledek se zaznamená. Podle výsledku vyznačte přítomnost tropie nebo forie a také, zda test rezervy fúze NEBYL proveden a pokud ano, zda jeho výsledek byl normální nebo ne.

313	barvocit – Uveďte typ pseudoisochromatických tabulek (Ishihara) spolu s počtem prezentovaných tabulek a počtem chyb, kterých se vyšetřovaný dopustil. 15 tabulek musí být předloženy ze souboru 24 v randomizovaném pořadí. Uveďte, je-li indikováno podrobnější vyšetření barvocitu a jakou metodikou (CAD, anomaloskop) a konečně, zda jsou barvy rozlišovány spolehlivě nebo nespolehlivě. Podrobnější vyšetření barvocitu je obvykle nutné jen při vstupním vyšetření, pokud není indikováno pro změnu barvocitu žadatele. Pro třídu 3 platí, že žadatel musí být normální trichromat, což nelze konstatovat po absolvování vyšetření s pseudochromatickými tabulkami, ale musí být vyšetřen pokročilými technikami tak jako u vstupního nebo indikovaného vyšetření.

314–316	zjišťování zrakové ostrosti NA 5 m / 6 m, 1 m a 30–50 cm – Zaznamenejte aktuální zrakovou ostrost v příslušných políčkách. Pokud nejsou používány ani potřebné korekční prostředky, proškrtněte souvislou čarou příslušná políčka. Zraková ostrost do dálky se zjišťuje buď na 5 nebo 6 metrů při použití tabule odpovídající příslušné vzdálenosti.

317	refrakce – Zaznamenejte výsledky refrakce. Uveďte rovněž, zda pro žadatele o 2. třídu jsou spojeny s předpisem brýlí.

318	brýle – Zaškrtněte příslušné políčko označující, zda žadatel nosí nebo nenosí brýle. Pokud nosí, vyznačte, zda jsou unifokální, bifokální, multifokální nebo dělené.

319	kontaktní čočky – Zaškrtněte příslušné políčko označující, zda jsou nebo nejsou nošeny kontaktní čočky. Pokud jsou nošeny, uveďte jejich typ z následujícího seznamu: tvrdé, měkké, propustné pro plyny, na jedno použití.

320	nitrooční tlak – Zapište hodnotu nitroočního tlaku měřenou na pravém a levém oku a uveďte, zda je normální, nebo ne. Rovněž uveďte použitou metodiku – aplanační, vzduchová atd.

321	poznámky a doporučení oftalmologa – Zapište zde všechny poznámky, abnormální nálezy a výsledky hodnocení. Zapište rovněž všechna doporučovaná omezení. Jsou-li jakékoli pochybnosti o nálezech nebo doporučeních, může se vyšetřující lékař spojit s posudkovým lékařem úřadu a poradit se s ním dříve, než uzavře formulář zprávy.

322	údaje o vyšetřujícím oftalmologovi – V této položce musí vyšetřující oftalmolog podepsat prohlášení, uvést plné jméno žadatele nebo žadatelky a adresu velkým tiskacím písmem, kontaktní údaje a nakonec orazítkovat formulář svým úředním razítkem obsahujícím jeho číslo AME nebo specialisty.

323	místo a datum – Zapište místo (město nebo obec) a datum vyšetření. Datum vyšetření je datem klinického vyšetření a nikoli datem uzavření formuláře. Pokud je zpráva o oftalmologické prohlídce uzavřena k jinému datu, zapište datum uzavření v položce 321 takto „Zpráva uzavřena dne ………“.