Tuto stranu vyplňte úplně a velkým písmem – viz pokyny pro vyplnění	VÁZÁNO LÉKAŘSKÝM TAJEMSTVÍM

(1) Stát vydávající průkaz způsobilosti:	(2) Požadováno osvědčení zdravotní způsobilosti:
třída 1	třída 2	třída 3	LAPL	CC	Ostatní
(3) Příjmení:	(4) Dřívější příjmení:	(12) Žádost: Vstupní Prodloužení platnosti / obnova
(5) Křestní jméno:	(6) Datum narození (dd/mm/yyyy):	(7) Pohlaví Muž Žena	(13) Číslo osvědčení zdrav. způsobilosti/ EAMR ID:
(8) Místo a země narození:	(9) Státní příslušnost:	(14) Typ požadovaného průkazu způsobilosti:
(10) Trvalé bydliště:	(11) Poštovní adresa (pokud se liší):
Ulice a číslo:	Ulice a číslo:	(15) Povolání (hlavní):
PSČ a obec:	PSČ a obec:	(16) Zaměstnavatel:
Země:	Země:	(17) Poslední letecko-lékařské vyšetření: Datum: Místo: Dokončené: Ne Ano
Telefon/Mobil:	Telefon/Mobil:
E-mail:
(18) Vlastněné průkazy způsobilosti (typ):	(19) Jakékoli omezení v průkazu způsobilosti /osvědčení zdravotní způsobilosti:
Číslo průkazu:	Ne
Stát vydání:	Ano	Podrobnosti:
(20) Bylo vám někdy osvědčení zdravotní způsobilosti odmítnuto, pozastaveno nebo zrušeno jakýmkoliv úřadem vydávajícím průkazy způsobilosti?	(21) Celkový počet letových hodin:	(22) Počet letových hodin od poslední letecko-lékařské prohlídky:
Ne	Hod:	N/A	Hod:	N/A
Ano	Datum:	Země:	(23) V současnosti létám na letadle třídy /typu: N/A
Podrobnosti:
(24) Nějaká letecká nehoda nebo zdravotní událost během výkonu práv udělených průkazem způsobilosti od posledního lékařského vyšetření?	(25) Současný /Zamýšlený druh létání:
Obchodní	Neobchodní	Ostatní
Ne	Ano	Datum:	Země:	Jediný pilot	Vícepilotní posádka
Podrobnosti:	(26) Současná /Zamýšlená ATC aktivita:
ADI	APS	ACS	ADV	APP	ACP
(27) Pijete alkohol? Ne Ano	Užíváte drogy? Ne Ano	(28) Užíváte v současnosti nějaké léky? Ne Ano Ano, uveďte lék, dávku, datum počátku léčby a důvod:
Ano, průměrné množství za týden:	Ano, uveďte druh:
(29) Kouříte?
Ne, nikdy	Ne, přestal jsem / Datum:
Ano	Druh kuřiva a množství:

Celková a lékařská anamnéza: Prodělal(a) jste někdy něco z níže uvedeného? (Prosím zaškrtněte a zodpovězte každou otázku). Pokud ano, uveďte podrobnosti v položce. Poznámky (30).

ANO	NE	ANO	NE	ANO	NE	Rodinný výskyt:	ANO	NE
101 Oční obtíže/ oční operace	112 Poruchy nosu, krku a řeči	123 Malárie nebo jiná tropická nemoc	170 Srdeční či cévní nemoci
102 Brýle a/nebo kontaktní čočky někdy nošené	113 Poranění hlavy nebo bezvědomí	124 Pozitivní test HIV	171 Vysoký krevní tlak
114 Časté nebo těžké bolesti hlavy	125 Pohlavně přenosné onemocnění	172 Vysoká hladina cholesterolu
103 Změna předpisu brýlí od posledního lékařského vyšetření	115 Závratě nebo záchvaty mdlob	126 Porucha spánku/syndrome apnoe	173 Epilepsie
116 Bezvědomí z jakékoli příčiny	127 Svalové a kosterní nemoci/poškození	174 Duševní nemoci nebo sebevražda
104 Alergie nebo senná rýmy	117 Neurologické poruchy, mrtvice, epilepsie, křeče, obrny atd.	128 Jiné nemoci nebo poranění	175 Diabetes mellitus
105 Astma nebo plicní nemoc	129 Přijetí do nemocnice	176 Tuberkulóza
106 Srdeční nebo cévní potíže	118 Psychologické/duševní potíže jakéhokoli druhu	130 Návštěva u praktického lékaře či psychiatrao od posledního vyšet.	177 Alergie/astma/ekzém
107 Vysoký nebo nízký krevní tlak High or low blood pressure	178 Dědičné nemoci
108 Ledvinový kámen nebo krev v moči	119 Zneužívání psychoakt. látek	131 Zamítnutí životní pojistky	179 Glaukom m
109 Diabetes mell., hormonální poruchy	120 Sebevražedný pokus, sebepoškození	132 Zamítnutí průkazu leteckého/ ŘLP	Pouze ženy:
110 Žaludeční, jaterní, střevní potíže	121 Kinetóza vyžadující léčení	133 Vyřazení z vojenské služby ze zdravotních důvodů
150 Gynekologické, menstruační problémy l problems
111 Nedoslýchavost nebo ušní problémy	122 Anémie/srpkovitost červených krvinek/jiné poruchy krve	134 Přiznání důchodu nebo náhrady po poranění nebo nemoci	151. Jste těhotná?
(30) Poznámky: Pokud byly uvedeny již dříve a nedošlo ke změně, poznamenejte to.
(31) Prohlášení: Prohlašuji tímto, že jsem pečlivě zvážil výše uvedené odpovědi a že jsou podle mého nejlepšího přesvědčení úplné a správné a že jsem nezatajil žádnou důležitou informaci nebo neuvedl žádné zavádějící údaje. Jsem si vědom, že pokud bych uvedl jakýkoli nepravdivý nebo zavádějící údaj související s touto žádostí, nebo nedal souhlas k poskytnutí doplňujících lékařských informací, může mi úřad vydávající průkazy způsobilosti odmítnout vydat osvědčení zdravotní způsobilosti, nebo mi může odebrat kterékoli již vystavené osvědčení zdravotní způsobilosti, aniž by tím byla dotčena další opatření, vyplývající z národních právních předpisů. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM LÉKAŘSKÝCH INFORMACÍ. Tímto dávám souhlas k poskytnutí všech informací obsažených v této zprávě a kterémkoli nebo všech doplňcích, určenému leteckému lékaři (AME) a v případě potřeby posudkovému lékaři úřadu vydávajícímu průkazy způsobilosti, s vědomím, že tyto dokumenty nebo elektronicky uchované údaje budou použity pro vyhotovení osvědčení zdravotní způsobilosti a zůstanou majetkem úřadu vydávajícího průkazy způsobilosti, za předpokladu, že já nebo můj lékař k nim budeme mít přístup v souladu s platnou právní úpravou. Za všech okolností bude dodržováno lékařské tajemství.
Datum	Podpis žadatele	Podpis AME/(posudkového lékaře)

POKYNY PRO VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE ŽÁDOSTI O OSVĚDČENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem výše uvedené otázky zodpověděl pečlivě, pravdivě a správně, nezatajil jsem žádnou relevantní informaci nebo uvedl nepravdivé údaje. Rozumím tomu, že kdybych zatajil, či uvedl nepravdivé prohlášení v této žádosti, nebo neuvedl závažnou zdravotní informaci, potom kompetentní úřad může odmítnout potvrdit moje osvědčení zdravotní způsobilosti nebo mi mohou odejmout jakékoli osvědčení zdravotní způsobilosti podle národního práva.

Prohlašuji, že jsem byl informován a porozuměl jsem, že všechny informace, jež jsem poskytl mému AME a také poskytovány licenčnímu úřadu a jejímu AMS týkající se mé osoby, odborným zdravotnickým pracovníkům a administrativním pracovníkům jako součást letecko-lékařského posouzení sloužící AMS úřadu, kdy dokumentace či elektronická verze umožňují zkompletovat a dohlížet na posuzovací proces AMS dle národních zákonů. Lékařské tajemství bude stále zachováváno.

Poznámka k deklaraci osobních dat: Prohlašuji, že jsem byl informován a porozuměl jsem, že údaje uvedené v osvědčení zdravotní způsobilosti v souladu s ustanovením ARA MED.130, či ATCO.AR.F.005 Nařízení (EU) 2015/340 může být archivováno elektronicky, aby byly k dispozici pro mého AME k porovnání v čase dle článku MED.A.035 (b) (2)(ii)/(iii), či pokud je to aplikovatelné dle článku ATCO MED.A.035(B) (2) (ii) nebo ATCO MED.A.035 (b) (iii) pro AMS členského státu k posílení článku ARA.MED.150(c)(4).

Datum	Podpis žadatele	Podpis AME/(posudkového lékaře)

1. ÚŘAD VYDÁVAJÍCÍ PRŮKAZY ZPŮSOBILOSTI: Uveďte jméno země, jež vydala průkaz způsobilosti pilota nebo ATCO nebo kde průkaz nebyl vydán, ale země, kde žadatel předpokládá, že bude vydávat jeho průkaz způsob.	17. poslední žádost o osvědčení zdravotní způsobilosti: Uveďte datum (den, měsíc, rok) a místo (město, země). U vstupní žádosti uveďte ´žádná´.
2. POŽADOVÁNO osvědčení zdravotní způsobilosti: Toto příslušné políčko se vztahuje k danému příslušný typ průkazu, např. 1. třída, 2. třída nebo 3. třída či LAPL	18. VLASTNĚNÉ průkazY způsobilosti (TYP): Uveďte typ průkazů, kterých jste držitelem. Uveďte číslo a zemi vydání. Nejste-li držitelem žádného průkazu způsobilosti, uveďte ´žádný´.
3. příjmení: Uveďte příjmení/rodné jméno	19. omezení průkazu způsobilosti/osvědčení zdravotní způsobilosti: Zaškrtněte příslušné políčko a uveďte podrobnosti o jakémkoliv omezení ve vašem průkazu způsobilosti/osvědčeních zdravotní způsobilosti, např. vidění, barvocit, bezpečnostní pilot atd.
4. dřívější příjmení: Pokud se vaše příjmení nebo rodné jméno z nějakého důvodu změnilo, uveďte dřívější příjmení.	20. odmítnutí, POZASTAVENÍ nebo zrušení osvědčení zdravotní způsobilosti: Zaškrtněte políčko „ANO“, pokud vám bylo někdy osvědčení zdravotní způsobilosti odmítnuto, pozastaveno nebo zrušeno, i když jen dočasně. V případě odpovědi ´ANO´uveďte datum (dd/mm/rrrr) a zemi, ve které se tak stalo.
5. křestní jména: Uveďte první a prostřední jméno (maximálně tři).	21. celkový počet letových hodin: Uveďte celkový počet nalétaných hodin. Pro příslušníky ŘLP zaškrtněte políčno N/A
6. datum narození: Uveďte v pořadí dd/mm/rrrr.	22. počet letových hodin od poslední lékařské prohlídky: Uveďte počet nalétaných hodin od poslední lékařské prohlídky. Pro příslušníky ŘLP zaškrtněte políčno N/A
7. pohlaví: Zaškrtněte příslušné políčko.	23. v současnosti létám na letadlech třídy/typu: Uveďte název hlavního letadla, na kterém v současnosti létáte, např. Boeing 737, Cessna 150 atd. Pro příslušníky ŘLP zaškrtněte políčko N/A
8. místo narození: Uveďte obec a zemi narození.	24. Nějaká letecká nehoda /NEBO ZDRAVOTNÍ UDÁLOST BĚHEM VÝKONU PRÁV UDĚLENÝCH PRŮKAZEM ZPŮSOBILOSTI OD POSLEDNÍHO LÉKAŘSKÉHO VY ŠETŘENÍ Pokud je zaškrtnuto políčko „ANO“, uveďte datum (dd/mm/rrrr) a ke k události došlo. Uveďte detaily
9. Státní příslušnost: Uveďte název země státní příslušnosti.	25. SOUČASNÁ/ZAMÝŠLENÁ PILOTNÍ AKTIVITA: Zaškrtněte odpovídající aktivitu během certifikačního období: Obchodní, Neobchodní, Ostatní Jednopilotní nebo vícepilotní
10. trvalé bydliště: Uveďte adresu trvalého bydliště a zemi. Udejte oblastní telefonní kód a číslo.	26. SOUČASNÁ /ZAMÝŠLENÁ ATC AKTIVITA: Zaškrtněte odpovídající aktivitu během certifikačního období, např. ADI, APS, ACS…
11. poštovní adresa: Pokud se liší od trvalého bydliště, uveďte úplnou poštovní adresu, včetně telefonního čísla. Je-li stejná, uveďte „stejná“.	27. pijete alkohol neBO UŽÍVÁTE DROGY? Zaškrtněte příslušné políčko. Pokud ano, uveďte týdenní konzumaci, např. 2 litry piva.
12. žádost: Zaškrtněte příslušné políčko.	28. užíváte V současnosti nějaké léky? Pokud „ANO“, uveďte podrobnosti – název, dávkování atd. Uveďte i medikaci, nepředepsanou lékařem.
13. registrační číslo OSVĚDČENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI (OZZ) /EAMR ID: Uveďte číslo OZZ vydané úřadem/nebo EAMR ID, které Vám přidělil úřad vydávající průkazy způsobilosti. Ti, kdo žádají poprvé, uvedou „žádné“.	29. kouříte? Zaškrtněte příslušné políčko. Uveďte, jaký druh kuřiva v současnosti kouříte (cigarety, doutníky, dýmku) a množství (např. 2 doutníky denně, dýmku – čtvrt kila týdně).
14. typ požadovaného průkazu způsobilosti: Uveďte druh požadovaného průkazu podle následujícího seznamu:	celková a lékařská anamnéza: Všechny položky pod touto hlavičkou od čísla 101 do 179 včetně by měly obsahovat odpověď „ANO“ nebo „NE“. Měl byste zaškrtnout „ANO“, jestliže jste kdy měl uvedené potíže a popsat je s uvedením přibližného data v políčku (30) poznámky. Všechny položené otázky jsou z lékařského hlediska významné, i když to nemusí být zřejmé. Položky pod čísly 170–179 se týkají rodinné anamnézy a položky pod čísly 150–151 by měly být vyplněny pouze žadatelkami. Pokud byly informace uvedeny v předchozí žádosti a váš stav se nezměnil, můžete uvést „Oznámeno dříve, poté žádné změny“. Přesto byste měli zaškrtnout „ANO“ u příslušné otázky. Neuvádějte náhodná běžná onemocnění, jako je nachlazení.
Průkaz způsobilosti dopravního pilota Průkaz způsobilosti pilota ve vícečlenné posádce Průkaz způsobilosti obchodního pilota / přístrojová kvalifikace Průkaz způsobilosti obchodního pilota Průkaz způsobilosti řídícího letového provozu Průkaz způsobilosti soukromého pilota / přístrojová kvalifikace Průkaz způsobilosti soukromého pilota Průkaz způsobilosti pilota kluzáků Průkaz způsobilosti pilota balónů Průkaz způsobilosti pilota lehkých letadel Průkaz způsobilosti ŘLP
15. povolání (HLAVNÍ): Uveďte své hlavní zaměstnání.
16. zaměstnavatel: Je-li vaším hlavním povoláním pilot/pracovník ŘLP, uveďte zaměstnavatele; zaměstnáváte-li sám sebe, uveďte „SÁM“.
31. prohlášení O OZNÁMENÍ OSOBNÍCH DAT: Nepodepisujte ani nedatujte toto prohlášení dřív, než vás k tomu vyzve AME/GMP, který bude svědkem a současně se Vám podepíše.