Šedá pole nemusí být vyplněna

FORMULÁŘ zprávY o lékařské PROHLÍDCE ŽADATELE PRO průkaz LAPL	VÁZÁNO LÉKAŘSKÝM TAJEMSTVÍM
(201) Vyšetření kategorie Vstupní Prodloužení Obnova Konziliární	(202) Výška (cm)	(203) Váha (kg)	(204) Barva očí	(205) Barva vlasů	(206) Krevní tlak – vsedě (mmHg)	(207) Tepová frekvence – v klidu
Systolický	Diastolický	Počet (bpm)	Rytmus: pravidelný nepravidelný

Klinické vyšetření: Zaškrtněte každou položku

Normální	Abnormální	Normální	Abnormální
Hlava, obličej, krk, vlasatá část	Břicho, kýla, játra, slezina
Ústa, hltan, zuby	Řiť, konečník
Nos, vedlejší nosní dutiny	Močová a pohlavní soustava
Uši, bubínky, pohyblivost bubínků	Endokrinní soustava
Oči – očnice & adnexa; zorná pole	Horní a dolní končetiny; klouby
Oči – zornice a oční pozadí	Páteř, ostatní části sval. a kosterní soustava
Oči – pohyblivost očí; nystagmus	Neurologicky – reflexy atd.
Plíce, hrudník, prsy	Mentální zdraví
Srdce	Kůže, identifikační znaky a uzliny
Cévní soustava	Systém celkově
Poznámky: Popište každý abnormální nález. Uveďte příslušnou číselnou položku před každou poznámkou.
Zraková ostrost
(229) Vidění do dálky na 5m / 6m	Brýle	Kontaktní čočky	(236) Plicní funkce	(237) Hemoglobin
nekorigované	FEV1/FVC ___________ %	___________ ____ (jednotka)
Pravé oko	Korekce na
Levé oko	Korekce na	Normální Abnormální	Normální Abnormální
Obě oči	Korekce na
(230) Vidění na střední vzdálenost	(235) Rozbor moči Normální Abnormální
Nekorigované	Korigované	Cukr	Bílkovina	Krev	Ostatní
N14 na 100 cm	Ano	Ne	Ano	Ne
Pravé oko	Doprovodné zprávy
Levé oko	Neprovedeno	Normální	Abnormální / Poznámka
Obě oči	(238) EKG
(239) Audiogram
(231) Vidění do blízka	Nekorigované	Korigované	(240) Oftalmologické vyšetření
N5 na 30–50 cm	Ano	Ne	Ano	Ne	(241) ORL vyšetření
Pravé oko	(242) Lipidogram
Levé oko	(243) Plicní funkce
Obě oči	(244) Ostatní (jaké?)
(232) Brýle (233) Kontaktní čočky
Ano Ne Druh:	Ano Ne Druh:	(247) Doporučení určeného leteckého lékaře (AME) / všeobecného praktického lékaře (GMP):
Refrakce	Sph	Cyl	Axis	Add	Jméno žadatele:	Datum narození:	Registrační číslo:
Pravé oko	_________________________	______________	________________
Levé oko
(313) Barvocit Normální Abnormální	Schopen pro osvědčení zdravotní způsobilosti pro průkaz LAPL
Pseudoisochromatické tabulky	Typ: Ishihara (24 tabulek)	Vydáno osvědčení zdravotní způsobilosti níže podepsaným (kopie přiložena) pro průkaz LAPL
Počet tabulek:	Počet chyb:	Neschopen pro třídu ________
(234) Sluch (pokud nebylo provedeno 239/241)	Pravé ucho	Levé ucho	Odesláno k dalšímu posouzení. Pokud ano, proč a komu?
Test na hovorovou řeč (2 m)	Ano	Ano
obrácen zády k vyšetřujícímu	Ne	Ne	(248) Poznámky, omezení:
Audiometrie
Hz	500	1000	2000	3000
Pravé
Levé
(249) Prohlášení určeného leteckého lékaře (AME) / všeobecného praktického lékaře (GMP):
Potvrzuji tímto, že žadatel, jmenovitě uvedený v této zprávě o lékařském vyšetření, byl mnou osobně vyšetřen a že tato zpráva s připojenými doplňky obsahuje úplné a správné nálezy.
(250) Místo a datum:	Jméno a adresa AME/GMP: E-mail: Telefonní číslo: Faxové číslo:	Číslo osvědčení AME / identifikační číslo GMP:
Podpis AME/GMP:

POKYNY PRO VYPLNĚNÍ FORMULÁŘŮ ZPRÁVY O LÉKAŘSKÉ PROHLÍDCE

Určený letecký lékař (AME) provádějící prohlídku by měl ověřit totožnost žadatele.

Všechny otázky (oddíly) formuláře zprávy o lékařské prohlídce by měly být zcela vyplněny. Pokud je přiložen formulář zprávy o otorinolaryngologické prohlídce, pak mohou být otázky 209, 210, 211 a 234 vynechány. Pokud je přiložen formulář zprávy o oftalmologické prohlídce, pak je možné vynechat otázky 212, 213, 214, 229, 230, 231, 232 a 233.

Písmo by mělo být čitelné, psané velkými tiskacími písmeny pomocí kuličkového pera. Vyplnění tohoto formuláře psacím strojem/tiskem je také přijatelné. Pokud je k zodpovězení otázek potřeba více místa, měl by být použit čistý list papíru, kde bude uvedeno jméno žadatele, jméno a podpis AME a datum podpisu. Následující očíslované pokyny platí pro očíslované titulky ve formuláři zprávy o lékařské prohlídce.

Neúplné nebo nečitelné vyplnění formuláře zprávy o lékařské prohlídce může vést k nepřijetí žádosti jako celku a může vést k odnětí jakýchkoliv vydaných osvědčení zdravotní způsobilosti. Uvedení nepravdivých nebo zavádějících údajů nebo zatajení relevantních informací AME může mít za následek trestní postih, zamítnutí žádosti nebo odnětí jakéhokoli z již vystavených osvědčení zdravotní způsobilosti.

Ve formuláři zprávy o lékařské prohlídce pro průkaz LAPL nemusí být vyplněna šedá pole.

201	kategorie vyšetření – Zaškrtněte příslušné políčko.

Vstupní – Vstupní vyšetření pro průkaz LAPL, 1. nebo 2. třídu; také vstupní vyšetření při postupu z LAPL na 2. třídu nebo z 2. třídy na 1. třídu (poznačte "postup" v položce 248).

Obnova/prodloužení platnosti – následuje RUTINNÍ vyšetření.

Rozšířené obnova/prodloužení platnosti – následuje RUTINNÍ vyšetření, zahrnující úplné oftalmologické a otorinolaryngologické vyšetření.

202	VÝŠKA – Změřte výšku naboso v centimetrech k nejbližšímu cm.

203	VÁHA – Zjistěte hmotnost v domácím oděvu v kilogramech k nejbližšímu kg.

204	BARVA OČÍ – Uveďte barvu očí žadatele podle následujícího seznamu: hnědá, modrá, zelená, oříškově hnědá, šedá, vícebarevná.

205	barva vlasů – Uveďte barvu vlasů žadatele podle následujícího seznamu: hnědá, černá, zrzavá, blond, pleš.

206	krevní tlak – Hodnoty krevního tlaku by měly být odečteny v 1. fázi pro systolický tlak a v 5. fázi pro diastolický tlak. Žadatel by měl sedět a být v klidu. Údaje v mm Hg.

207	tepová frekvence (klidová) – Tepová frekvence by se měla uvádět v počtu tepů za minutu a rytmus se popisuje jako pravidelný nebo nepravidelný. Další poznámky, jsou-li nutné, mohou být zapsány u položek 228, 248 nebo samostatně.

položky 208–227 včetně jsou součástí celkového klinického vyšetření a každá musí být označena jako normální nebo abnormální.

208	hlava, obličej, krk, vlasatá část – Zahrnuje vzhled, rozsah pohybů krku a obličeje, symetrii atd.

209	Ústa, hltan, zuby – Zahrnuje vzhled ústní dutiny, pohyblivost patra, okolí mandlí, hltanu a také dásní, zubů a jazyka.

210	nos, vedlejší nosní dutiny – Zahrnuje vzhled a jakékoli známky obstrukce nosu nebo citlivost dutin na pohmat.

211	uši, bubínky, pohyblivost bubínku – Zahrnuje otoskopii zevního ucha, zvukovodu, bubínku. Pohyblivost bubínku při Valsalvově manévru nebo Brüningsovou lupou.

212	oči – očnice a adnexa, zorná pole – Zahrnuje vzhled, postavení a pohyby očí a okolních struktur vcelku, včetně očních víček a spojivek. Zorná pole zjišťujeme kampimetrií, perimetrem nebo porovnáním.

213	oči – zornice a oční pozadí – Zahrnuje vzhled, velikost, reflexy, červený reflex a fundoskopii. Zvláštní pozornost jizvám na rohovce.

214	oči – pohyblivost očí, nystagmus – Zahrnuje rozsah pohybů očí ve všech směrech; symetrický pohyb obou očí; rovnováhu okohybných svalů; konvergenci; akomodaci; známky nystagmu.

215	plíce, hrudník, prsy – Zahrnuje inspekci deformit hrudníku, pooperačních jizev, nepravidelnosti dýchacích pohybů, auskultaci dýchání. Vyšetření prsů u žadatelek by mělo být provedeno jen s jejich souhlasem.

216	srdce – Zahrnuje úder srdečního hrotu, polohu, poslech šelestů, šelestů karotid, palpaci vírů.

217	cévní soustava – Zahrnuje vyšetření varikózních žil, charakteru a kvality pulzace, periferní pulzace, projevů onemocnění periferních cév.

218	břicho, kýla, játra, slezina – Zahrnuje inspekci břicha; palpaci vnitřních orgánů; zvláštní pozornost věnovat tříselným kýlám.

219	ŘiŤ, konečník – Vyšetření jen se svolením žadatele.

220	močová a pohlavní soustava – Zahrnuje palpaci ledvin; inspekce mužských/ženských reprodukčních orgánů jen se svolením žadatele.

221	endokrinní soustava – Zahrnuje inspekci, palpaci ke zjištění hormonálních abnormit/dysbalancí; štítnou žlázu.

222	HORní a dolní končetiny, klouby – Zahrnuje úplný rozsah pohybů kloubů a končetin, zjištění deformit, obrn nebo amputací. Projevy artritidy.

223	páteř, ostatní části svalové a kosterní soustavy – Zahrnuje rozsah pohybů, abnormit kloubů.

224	neurologicky – reflexy atd. – Zahrnuje vyšetření reflexů, čití, svalové síly, vestibulárního systému – rovnováhy, Rombergova testu atd.

225	psychiatricky – Zahrnuje vzhled, přiměřenou náladu/myšlení, neobvyklé chování.

226	kůže, identifikační znaky A uzliny – Zahrnuje inspekci kůže; inspekci a palpaci zvětšených uzlin atd. Stručně popište jizvy, tetování, mateřská znaménka atd., která by mohla posloužit při identifikaci.

227	systém celkově – Všechny další oblasti, systémy a stav výživy.

228	poznámky – Všechny poznámky, vysvětlivky nebo abnormity je třeba popsat – je-li třeba, pokračovat na zvláštním listu, podepsaném a datovaném.

229	vidění do dálky na 5/6 metrů – Každé oko vyšetřit zvlášť, a potom obě současně. Nejprve bez korekce, potom s brýlemi (jsou-li používány) a nakonec s kontaktními čočkami, jsou-li používány. Zrakovou ostrost zaznamenejte do příslušných políček. Zraková ostrost se zjišťuje na vzdálenost 5 nebo 6 metrů s optotypy pro příslušnou vzdálenost.

230	vidění na střední vzdálenost 100 Cm – Každé oko se vyšetřuje zvlášť, a potom obě dohromady. Nejprve bez korekce, potom s brýlemi, pokud jsou používány a nakonec s kontaktními čočkami, pokud jsou používány. Zrakovou ostrost zaznamenejte v příslušných políčkách jako schopnost číst tabulku N 14 na 100 cm (Ano/Ne).

231	vidění do blízka na vzdálenost 30–50 cm – Každé oko se vyšetřuje zvlášť, a potom obě dohromady. Nejprve bez korekce, potom s brýlemi, pokud jsou používány a nakonec s kontaktními čočkami, pokud jsou používány. Zrakovou ostrost zaznamenejte do příslušných políček jako schopnost číst tabulku N5 na 30–50 cm (Ano/Ne).

Poznámka: Bifokální kontaktní čočky a kontaktní čočky korigující pouze vidění do blízka nejsou přípustné.

232	brýle – Zaškrtněte příslušné políčko, a tím vyznačte, zda žadatel nosí nebo nenosí brýle. Pokud nosí, uveďte zda jsou unifokální, bifokální, multifokální nebo dělené.

233	kontaktní čočky – Zaškrtněte příslušné políčko, a tím vyznačte, zda žadatel nosí nebo nenosí kontaktní čočky. Pokud nosí, uveďte typ podle následujícího seznamu: tvrdé, měkké, propustné pro plyny nebo na jedno použití.

313	BARVOCIT – Zaškrtněte příslušné políčko, a tím vyznačte, zda je barevné vidění normální nebo ne. U nenormálního stavu uveďte čísla tabulek z prvních 15 pseudoizochromatických tabulek (Ishihara 24 tabulek), které nebyly správně přečteny.

234	sluch – Zaškrtněte příslušné políčko, vymezující úroveň sluchové schopnosti, zjišťované pro každé ucho zvlášť na vzdálenost 2 m.

235	rozbor moči – Uveďte, zda je výsledek rozboru moči normální nebo ne zaškrtnutím příslušného políčka. Nezjistí-li se abnormální složky, uveďte NIC v každém jednotlivém políčku.

236	PLICNÍ FUNKCE – Je-li požadováno nebo indikováno, zapište aktuálně zjištěnou hodnotu FEV1/FVC v % a uveďte, je-li normální vzhledem k výšce, věku, pohlaví a rase.

237	hemoglobin – Zapište výsledek aktuálního zjištění hemoglobinu a příslušné jednotky. Potom zaškrtnutím příslušného políčka uveďte, zda se jedná nebo nejedná o normální hodnotu.

POLOŽKY 238–244 včetně: Doprovodné zprávy – Všechna políčka tohoto oddílu musí být zaškrtnuta. Pokud test není požadován a nebyl proveden, zaškrtněte políčko neprovedeno. Pokud byl test proveden (buď proto, že se požaduje nebo jako indikovaný) vyplňte příslušné políčko (normální/abnormální). U položky číslo 244 musí být uvedeno číslo dalších doprovodných zpráv.

247	doporučení AME – Tiskacími písmeny byste měli uvést jméno, datum narození a registrační číslo žadatele. Zaškrtnutím příslušného políčka by měla být stanovena odpovídající třída osvědčení zdravotní způsobilosti. Zní-li posudkový závěr „způsobilý“ a bylo-li osvědčení zdravotní způsobilosti vydáno, mělo by toto být uvedeno zaškrtnutím příslušného políčka. Žadateli může být přiznána zdravotní způsobilost nižší třídy (např. 2. třídy), ale současně odložena nebo nepřiznána zdravotní způsobilost pro vyšší třídu (např. 1. třídu). Pokud není zdravotní způsobilost přiznána, mělo by být uvedeno, podle jakého odstavce Části-MED se tak stalo. Pokud je žadatel odeslán k dalšímu posouzení, měl by být uveden důvod a lékař nebo úřad vydávající průkazy způsobilosti, k němuž je žadatel odeslán.

248	poznámky, omezení atd. – Zde by měly být uvedeny nálezy a hodnocení AME všech abnormalit v anamnéze nebo při vyšetření. AME by měl rovněž uvést všechna nutná omezení.

249	podrobnosti týkající se ame – V této části by měl AME podepsat prohlášení, v úplnosti vypsat své jméno a adresu velkými tiskacími písmeny, uvést kontaktní údaje a nakonec orazítkovat příslušné políčko razítkem AME, obsahujícím jeho číslo.

250	místo a datum – Zde by mělo být uvedeno místo (město nebo obec) a datum vyšetření. Datum vyšetření je datem celkového vyšetření a nikoli datem dokončení formuláře. Pokud je zpráva o lékařské prohlídce ukončena k jinému datu, uveďte toto datum dohotovení v políčku 248 takto: „Zpráva uzavřena dne ………“.