AIRCRAFT/UNMANNED AIRCRAFT SYSTEM STATEMENT OF CONFORMITY PROHLÁŠENÍ O SHODĚ LETADLA/BEZPILOTNÍHO SYSTÉMU
1. State of manufacture Stát výroby Czech Republic Česká republika	2. CZECH REPUBLIC A Member of the European Union ČESKÁ REPUBLIKA Člen Evropské unie	3. Statement ref. No: Č.j. prohlášení
4. Organisation Organizace
5. Aircraft type Typ letadla	6. Type-certificate ref. No: Číslo typového osvědčení:
7. Aircraft registration or mark Poznávací číslo nebo značka letadla	8. Production organisation identification No: Identifikační číslo výrobní organizace
9. Engine/propeller/control and monitoring unit details (*) Podrobnosti o motoru/vrtuli(řídicí a monitorovací jednotce (*)
10. Modifications and/or service bulletins (*) Modifikace a/nebo servisní bulletiny (*)
11. Airworthiness directives Příkazy k zachování letové způsobilosti
12. Concessions Povolené odchylky (úchylky)
13. Exemptions, waivers or derogations (*) Výjimky, ústupky nebo odchylky (*)
14. Remarks Poznámky
15. Certificate of airworthiness Osvědčení letové způsobilosti
16. Additional requirements Dodatečné požadavky
17. Statement of conformity Prohlášení o shodě It is hereby certified that the aircraft/unmanned aircraft system conforms fully to the type-certificated design and to the items in Blocks 9, 10, 11, 12 and 13. Tímto se osvědčuje, že letadlo/bezpilotní systém se plně shoduje s typově certifikovaným návrhem a s body v blocích 9, 10, 11, 12 a 13. The aircraft is in condition for safe operation. Letadlo je ve stavu pro bezpečný provoz. The aircraft has been satisfactorily tested in flight. Letadlo bylo vyzkoušeno za letu s uspokojivým výsledkem.
18. Signed Podpis	19. Name Jméno	20. Date (dd/mm/yyyy) Datum (dd/mm/rrrr)
21. Production organisation approval reference Číslo oprávnění organizace k výrobě

______________________

(*)	Delete as applicable

Nehodící se škrtněte.