Žádost o oprávnění k provozu pro kategorii „specifická“
Ochrana údajů: Osobní údaje obsažené v této žádosti jsou zpracovávány příslušným úřadem v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů). Budou zpracovány za účelem provedení, řízení a následného sledování žádosti příslušným úřadem v souladu s článkem 12 nařízení (EU) 2019/947 ze dne 24. května 2019 o pravidlech a postupech pro provoz bezpilotních letadel. Pokud žadatel požaduje další informace týkající se zpracování svých osobních údajů nebo uplatnění svých práv (např. z důvodu přístupu nebo opravy jakýchkoli nepřesných nebo neúplných údajů), měl by se obrátit na kontaktní místo svého příslušného úřadu. Žadatel má právo kdykoli podat stížnost ohledně zpracování osobních údajů vnitrostátnímu orgánu dozoru ochrany osobních údajů.
Nová žádost	Změna k oprávnění k provozu NNN-OAT-xxxxx/yyy
1. Údaje provozovatele UAS
1.1 Registrační číslo provozovatele UAS
1.2 Jméno/název provozovatele UAS
1.3 Jméno odpovědného vedoucího
1.4 Provozní kontaktní údaje Jméno Telefon E-mail	+420 @
2. Podrobnosti o provozu UAS
2.1 Očekávané datum zahájení provozu	DD/MM/RRRR	2.2 Očekávané datum ukončení	DD/MM/RRRR
2.3 Zamýšlené(á) místo(a) provozu
2.4 Odkaz na posouzení rizik a jeho revize	SORA verze ___ PDRA # ___-___ jiné _______
2.5 Úroveň zabezpečení a integrity
2.6 Druh provozu	VLOS BVLOS
2.7 Doprava nebezpečného zboží	Ano Ne
2.8 Charakterizace rizik na zemi	2.8.1 Provozní oblast
2.8.2 Přilehlá oblast
2.9 Horní hranice provozního prostoru

2.10 Vzdušný prostor zamýšleného provozu	A B C D E F G U-space Jiný, upřesněte _________________
2.11 Úroveň zbytkového rizika ve vzduchu	2.11.1 Provozní prostor	ARC-a ARC-b ARC-c ARC-d
2.11.2 Přilehlý prostor	ARC-a ARC-b ARC-c ARC-d
2.12 Odkaz na provozní příručku
2.13 Odkaz na složku důkazu vyhovění
3. Údaje UAS
3.1 Výrobce	3.2 Model
3.3 Druh UAS	Letoun Vrtulník Multirotorový Hybridní/VTOL Lehčí než vzduch / ostatní	3.4 Maximální charakteristické rozměry	m
3.5 Vzletová hmotnost	kg	3.6 Maximální rychlost	m/s ( kt)
3.7 Výrobní číslo nebo poznávací značka UA, je-li to použitelné
3.8 Typové osvědčení (TC) nebo zpráva o ověření konstrukce, je-li to použitelné
3.9 Číslo osvědčení letové způsobilosti (OLZ), je-li to použitelné
3.10 Číslo osvědčení hlukové způsobilosti, je-li to použitelné
3.11 Zmírnění účinků dopadu na zem	Ne Ano, malé Ano, střední Ano, velké
3.12 Technické požadavky na kontejnment	Základní Zlepšený
4. Poznámky

5. Prohlášení vyhovění
Já, níže podepsaný, tímto prohlašuji, že provoz UAS bude vyhovovat: – jakýmkoli použitelným unijním nařízením a vnitrostátním předpisům týkajícím se soukromí, ochrany údajů, právní odpovědnosti, pojištění, ochrany před protiprávními činy a ochrany životního prostředí; – použitelným požadavkům nařízení (EU) 2019/947; a – omezením a podmínkám stanoveným v oprávnění k provozu uděleném příslušným úřadem. Dále prohlašuji, že je-li to použitelné, bude na začátku provozu UAS sjednáno související pojistné krytí.
Datum DD/MM/RRRR	Podpis a razítko ______________________ (Jméno, funkce)

Pokyny pro vyplnění formuláře žádosti viz AMC1 UAS.SPEC.030(2) „Žádost o oprávnění k provozu“ přílohy k nařízení (EU) 2019/947.